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Complémentaire santé : le gouvernement dévoile les dispositions des décrets à paraître (communiqué 30/06/2014)

  
Complémentaire santé : le gouvernement dévoile les dispositions des décrets à paraître (communiqué 30/06/2014)

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Problématique

 

 

 

 

Le Gouvernement a présenté le 30 juin 2014 les dispositions contenues dans 5 projets de décrets relatifs à l’accès aux complémentaires santé, dans un communiqué accompagné d'un dossier de presse .
 

Il s’agit :

  • Décret relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales fixe des planchers et des plafonds de prise en charge pour les contrats responsables.
  • Décret d’application de l’article L.863-6 du Code de la sécurité sociale précise les conditions de sélection des contrats éligibles à l’aide à la complémentaire santé (ACS) et les niveaux de garanties de ces contrats.
  • Décret relatif aux garanties de complémentaire santé des salariés mises en place en application de l’article L.911-7 du Code de la sécurité sociale (dit "décret ANI") précise le contenu minimal des contrats de complémentaire santé en entreprise et les conditions dans lesquelles certains salariés peuvent être dispensés d’adhésion à ces contrats.
  • Décret relatif au degré élevé de solidarité précise les prestations que doivent prévoir les accords professionnels ou interprofessionnels recommandant un ou plusieurs organismes assureurs pour assurer la gestion des garanties collectives qu’ils instaurent.
  • Décret relatif à la mise en concurrence des organismes dans le cadre de la recommandation vise à garantir la transparence des conditions de sélection des organismes assureurs recommandés par des accords collectifs.
     

Les décrets devraient être publiés en août septembre 2014.
 

Calendrier de publication et d'entrée en vigueur des dispositions

 

 

Synthèse

 

 

 

Contrats responsables

 

Les contrats solidaires et responsables bénéficient :
 

  • d’un taux de taxe sur les conventions d’assurance (TCA) de 7 % au lieu de 14 % ;
  • pour les contrats collectifs en entreprise, d’une exemption de cotisations sociales pour la participation de l’employeur et d’une déductibilité de l’assiette de l’impôt sur le revenu pour la participation du salarié ;
  • pour les travailleurs non salariés, d’une déductibilité de la cotisation de l’assiette de l’impôt sur le revenu.

 

Les conditions pour bénéficier du régime du contrat responsable et solidaire sont jusqu’à présent :

  • interdiction des questionnaires de santé ;
  • définition d’un panier minimal de prise en charge ;
    • intégralité du ticket modérateur sur les consultations du médecin traitant ;
    • 30 % du tarif des médicaments remboursés à 65% ;
    • 35 % des frais d’analyse
  • interdiction de la prise en charge des franchises et de la majoration de ticket modérateur en l’absence de respect du parcours de soins.
     

Selon le dossier de presse, 98 % des contrats bénéficient aujourd’hui de ce régime.

 

Renforcement des minimas
 

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014 a renforcé ces conditions :

  • relever la couverture minimale du contrat responsable sur le panier de soins courant,
  • limiter l’évolution des pratiques tarifaires des praticiens
     

Le projet de décret prévoit que "le contrat responsable devra prendre en charge le ticket modérateur pour toutes les catégories de soins, à l’exception des cures thermales, des médicaments homéopathiques et des médicaments remboursés à 15 % et 30 %.
Cette obligation de prise en charge intégrale du ticket modérateur couvre donc non seulement les consultations et les actes des professionnels de santé en ville, mais aussi les médicaments à 65 %, les analyses et les examens, les frais de transport sanitaire, les dispositifs médicaux (optique, dentaire, appareillages) et le ticket modérateur sur les séjours hospitaliers.

Le contrat responsable devra également prendre en charge le forfait journalier à l’hôpital sans aucune limite de durée."

Il prévoit également que "le contrat responsable garantira un niveau minimal de prise en charge pour les frais d’optique. Ce plancher pourra être de deux types :

  • le contrat ne prend en charge que le ticket modérateur (ce qui permet de maintenir une offre de contrats bon marché pour les personnes qui ne souhaitent pas de garantie optique) ;
  • le contrat prend en charge au-delà du ticket modérateur et doit permettre de couvrir l’achat de lunettes : un montant minimal de 50 euros serait donc fixé pour des lunettes à verres simples et de 200 euros pour des lunettes à verres complexes."

     

Plafonnement des montants de remboursement
 

  • " Le niveau élevé des garanties offertes par certains contrats complémentaires a pu encourager la progression des prix au-delà du tarif de remboursement de la sécurité sociale, à la fois pour les dépassements d’honoraires et dans le domaine des produits optiques.
     

La Cour des comptes a ainsi critiqué le rôle joué par le développement des prises en charge avantageuses des frais d’optique par les complémentaires dans le niveau particulièrement élevé des prix de l’optique en France."
 

  • Le décret relatif aux contrats responsables fixera donc des plafonds de prise en charge par les complémentaires des dépassements d’honoraires et des produits optiques.
     
  • Les plafonds ont vocation à évoluer en fonction des évolutions constatées, pour tenir compte notamment de l’impact de la régulation sur le niveau des tarifs.
     

"Un observatoire du suivi du contrat d'accès aux soins et des pratiques tarifaires a été mis en place par l’avenant n° 8 à la convention médicale signé en octobre 2012.Il suit la mise en œuvre du contrat d’accès aux soins et l’évolution des pratiques tarifaires, la part des actes réalisés aux tarifs opposables, les taux de dépassement des médecins adhérant au contrat. Il établit un rapport annuel sur l'évolution des pratiques tarifaires.

Le décret sur les contrats responsables crée un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale. Cet observatoire analysera l’évolution des prix et de la qualité des équipements d’optique, de leur niveau de prise en charge, et de la filière industrielle du secteur. Il remettra chaque année un rapport sur les pratiques constatées et formulera des préconisations sur l’évolution de l’encadrement du secteur et des contrats complémentaires."

 

  • "La réforme des contrats responsables imposera de redéfinir un nombre important de contrats complémentaires, en particulier les contrats instaurés par des garanties collectives de branches ou d’entreprises.

Cette refonte suppose donc une renégociation, au sein des branches ou des entreprises concernées, de ces niveaux de garantie, qui sont constitutifs de la négociation collective.

 

Afin de tenir compte des contraintes de la négociation collective et de ne pas en perturber le déroulement, la réforme s’appliquera de façon graduelle aux contrats résultant d’accords collectifs ou de décisions de l’employeur prises avant la publication de loi de financement rectificative de la sécurité sociale (LFRSS) pour 2014 : les nouvelles règles s’appliqueront lors de la révision de ces accords, au plus tard à partir du 31 décembre 2017.

 

Pour les autres contrats, afin de tenir compte de la date de publication des textes et des délais d’adaptation nécessaires pour les organismes complémentaires, les nouvelles règles s’appliqueront lors de la souscription ou du renouvellement des contrats à partir du 1er avril 2015."

 

  • Dépassements d’honoraires


"Afin de maîtriser l’évolution des dépassements d’honoraires, l’avenant 8 à la convention médicale, conclu le 25 octobre 2012 entre l’assurance maladie, certains syndicats de médecins et l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie, a instauré le contrat d’accès aux soins (CAS), un dispositif proposé à l’ensemble des médecins qui sont autorisés à pratiquer des honoraires différents ou titulaires d'un droit permanent à dépassement.

Les praticiens qui signent le CAS s’engagent à ne pas augmenter leur pratique tarifaire et à respecter le taux de dépassement moyen constaté en 2012. Ce taux de dépassement moyen ne peut pas dépasser 100 %.

 

Afin de renforcer l’incitation pour les praticiens à entrer et à rester dans le CAS, la réforme des contrats responsables différencie la prise en charge des dépassements d’honoraires par les complémentaires selon que le praticien est ou non signataire du CAS.

 

  • d’une part, dans le cadre des contrats responsables, la prise en charge des dépassements d’honoraires par les complémentaires sera plafonnée à 125 % du tarif de la sécurité sociale en 2015-2016, puis à 100 % au-delà, pour les dépassements réalisés par des praticiens qui ne sont pas signataires du CAS, mais ne sera pas plafonnée si les dépassements sont réalisés par un médecin signataire du CAS ;
  • d’autre part, lorsque les contrats prévoient une prise en charge des dépassements d’honoraires, ils devront mieux prendre en charge les dépassements réalisés par des praticiens signataires du CAS que les dépassements réalisés par des non signataires du CAS. La garantie "CAS" devra être supérieure à la garantie "hors CAS", avec un écart d’au moins 20% du tarif de la sécurité sociale.  
     

La prise en charge des dépassements d’honoraires par les complémentaires demeurera facultative.

Le gouvernement a déposé un amendement au PLFRSS pour 2014 afin de donner une base législative à cette différenciation des garanties."

 

  • Plafond optique
     

Des plafonds de prise en charge différents seraient été fixés :

  • 470 euros pour une paire de lunettes à verres simples ;
  • 750 euros pour une paire de lunettes à verres complexes ;
  • 850 euros pour une paire de lunettes à verres très complexes.
     

La prise en charge du coût de certains traitements (comme l’amblyopie) se situe hors de ces plafonds.

Afin de garantir que l’essentiel de ces prises en charge est affecté aux verres, la prise en charge des montures serait plafonnée à 150 euros. 

 

"Les opticiens devraient remettre un devis puis une facture, qui présenterait les différentes composantes du prix final (verre, monture, intervention de l’opticien). L’arrêté du 23 juillet 1996 relatif à l'information du consommateur sur les produits d'optique médicale serait modifié à cette fin. "

 

Complémentaires d’entreprises

 

  • Garanties minimales

"L’Accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 a prévu que les couvertures complémentaires des frais de santé en entreprise comprennent au minimum certaines garanties.

 

Le projet de décret dit "ANI" complète la formulation déjà précise de l’accord et de la loi de sécurisation de l’emploi.

 

Pour la plupart des soins, les garanties minimales introduites par l’ANI correspondent aux garanties minimales déjà imposées dans le cadre des contrats responsables.

 

Mais elles vont plus loin dans deux domaines :

  • en matière de soins dentaires prothétiques, une couverture minimale à 125 % du tarif de la sécurité sociale est instaurée (au lieu de 100 % pour les contrats responsables) ;
  • en matière d’optique, le forfait minimal pour les lunettes à verres simples sera de 100 euros et non de 50 euros.
     

Ces garanties devraient être mises en œuvre à partir du 1er janvier 2016 au plus tard."

 

  • Généralisation de la complémentaire santé
     

La loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi rend obligatoire une couverture complémentaire santé collective minimale dans toutes les entreprises au 1er janvier 2016.
Cette obligation est codifiée à l’article L.911-7 du Code de la sécurité sociale.
 

Ces dispositions nécessitent d’adapter les textes relatifs à l’organisation de ces garanties collectives.
 

C’est l’objet de trois projets de décrets :

  • sur la procédure de sélection des organismes recommandés par les accords de branche,
  • sur les dispositifs de solidarité que doivent prévoir les accords de branche contenant une clause de recommandation
  • et sur les dispenses d’adhésion aux contrats collectifs.
     

Les branches professionnelles auraient "la possibilité de recommander un ou plusieurs organismes pour gérer les garanties instaurées par accord de branche."
 

"Ces clauses de recommandations permettent d’organiser une mutualisation des risques entre salariés au-delà d’une seule entreprise, ce qui facilite les conditions de couverture des salariés âgés ou présentant des risques aggravés de santé.
 

Un projet de décret vient préciser les mécanismes de solidarité que doivent prévoir les accords de branche pour justifier le recours à de tels dispositifs de recommandation. Au moins 2% des primes ou cotisations doivent être affectées à des prestations non contributives, pouvant comprendre :
 

  • une prise en charge, totale ou partielle, de la cotisation pour certains salariés ou apprentis dispensés d’adhésion ou pour lesquels la cotisation devant être acquittée représente au moins 10 % de leurs revenus bruts ;
  • le financement d’actions de prévention de santé publique ou des risques professionnels ;
  • la prise en charge de prestations d’action sociale.
     

Un autre projet de décret précise les conditions de sélection des organismes recommandés.

 

Cette sélection est opérée à la suite d’une mise en concurrence, comprenant la publication d’un avis d’appel à la concurrence, la diffusion d’un cahier des charges et le classement des candidatures par une commission paritaire, dans des conditions d’impartialité, de neutralité et d’égalité de traitement."

 

On rappellera que le Conseil constitutionnel a par deux fois censuré des dispositions portant une atteinte disproportionnée à la liberté contractuelle.

 

"Le mécanisme de solidarité ne peut jouer à plein que si l’adhésion est obligatoire. C’est la raison pour laquelle les cas de dispense d’adhésion sont strictement encadrés.

Les textes relatifs aux dispenses d’adhésion ont été adaptés pour tenir compte de la généralisation de la complémentaire santé en entreprise instaurée par la loi du 14 juin 2013.

 

Alors que, jusqu’à présent, les conditions de dispenses d’adhésion sont différentes selon que le contrat collectif résulte d’un accord collectif ou d’une décision unilatérale de l’employeur, les mêmes conditions s’appliqueront désormais quel que soit l’acte à l’origine du contrat collectif, à l’exception du seul cas de dispense qui permet au salarié embauché antérieurement à la mise en place de la couverture d’en être dispensé si cette dernière a été instaurée par décision unilatérale de l’employeur.

 

Par ailleurs, certains cas de dispense ont fait l’objet de clarifications.

 

De manière générale, les salariés ne peuvent être dispensés d’adhérer à une complémentaire santé d’entreprise que si l’acte juridique qui instaure les garanties (accord ou décision unilatérale de l’employeur) prévoit un des cas de dispense permis :  

  • salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’au moins 12 mois s’ils justifient d’une couverture individuelle équivalente ;
  • salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat de moins 12 mois, sans avoir besoin de justifier d’une couverture individuelle ;
  • salariés à temps partiel et apprentis dont la cotisation au régime collectif représente au moins 10 % de leur rémunération brute ;
  • salariés bénéficiaires de l’ACS, de la CMU-c.
  • La dispense ne peut jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
  • salariés couverts par une assurance individuelle au moment de la mise en place du régime ou de l’embauche si elle est postérieure.
  • La dispense ne peut jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel ;
  • salariés qui bénéficient, même en temps qu’ayants droit, d’une couverture collective conforme à celles définis dans l'arrêté du 26 mars 2012.
     

Dans la perspective de la généralisation de la complémentaire santé en entreprise et afin d’éviter, lorsque des couvertures complémentaires collectives s’imposent aux ayants droits, qu’un même salarié doive cotiser à la fois comme salarié pour lui-même et comme ayant droit au titre de la couverture de son conjoint, une faculté de dispense d’adhésion est ouverte, au choix du salarié, au titre de cette couverture des ayants droit, à condition qu’il soit déjà couvert. "

 

CMU complémentaire et Aide à la complémentaire santé (ACS)
 

Les plafonds de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l’aide à une complémentaire santé (ACS) ont été rehaussés de 8,3 % au 1er juillet 2013.

 

Ils s’établissent désormais, pour une personne seule, à 8 593 euros par an pour la CMU-C, et à 11 600 euros par an (987 euros par mois) pour l’ACS.

 

Le montant de l’ACS est fonction de l’âge, de 100 euros pour les moins de 16 ans à 550 euros pour les plus de 60 ans.  L’ACS a été revalorisée de 50 euros, passant de 500 à 550 euros, pour les personnes de plus de 60 ans depuis le 1er janvier 2014.

 

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a prévu de réserver l’ACS à un nombre limité de contrats, sélectionnés après mise en concurrence sur la base du meilleur rapport qualité/prix.

 

Un projet de décret précise la procédure de sélection des contrats et définit les trois niveaux de garanties que les complémentaires devront proposer.
Les bénéficiaires devront changer de contrat lors du renouvellement de leur contrat en cours.

 

 

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